Владимир Евгеньевич, первый вопрос связан с особенностями этого сложного периода в нашей жизни. Что страшнее, COVID-19 или онкология? Чего больше должен бояться онкопациент?
Вопрос очень сложный. Он связан с тем, что достаточно много [в медиапространстве] говорят о пожилых людях, о людях с сопутствующими заболеваниями и особенно об онкологических пациентах. Это действительно наиболее уязвимые группы по новой коронавирусной инфекции COVID-19. Угроза того, что заболевание будет протекать очень тяжело ― высокая, и процент летальности выше. Когда у человека диагностируют рак, у него возникает дилемма: «Что делать? Что страшнее?». В больницу пойдешь, велика вероятность, что можно от кого-то заразиться коронавирусом.
Второй момент ― психологически очень тяжело жить с осознанием того, что у тебя онкология, тем более, когда эта информация только что получена. Система оказания онкологической помощи в условиях пандемии достаточно сложна, она обсуждается не только в России, но и за рубежом. Пациент должен находиться в высокопрофессиональном специализированном учреждении, которое не является монопрофильным. Он должен попасть в больницу, где более широко мыслят, где есть большие возможности, и режим работы которых в условиях пандемии жестче, где риск заболеть ― ниже. Я соответственно говорю о нашем учреждении [Приволжском окружном медицинском центре]. Мы относимся к особой линии учреждений, где санитарно-эпидемические нормы отличаются [от обычных]. У нас они более жесткие, поэтому ни одна из наших больниц, как это принято говорить: «не полыхнула», не было вспышек инфекции, а это говорит о том, что применяемые меры действенны. Поэтому мой совет после такой большой преамбулы: не надо запускать онкологическое заболевание, потому что если отсиживаться дома, может получиться так, что заболевание уйдет за пределы возможностей лечения. Надо направляться в профессиональные учреждения для того, чтобы вам оказали помощь.
Про санэпиднормы мы ещё поговорим отдельно, с вашего позволения. Когда вы подчеркиваете важность многопрофильности медучреждения, с чем это связано, всё-таки?
В Приволжском окружном медицинском центре оказание помощи онкологическим пациентам является одним из ведущих направлений. С этого мы начинали, это мы развивали. Следует отметить стремление и результативность создания замкнутых циклов и мультидисциплинарного подхода. Поскольку у нас многопрофильный стационар, мы занимаемся онкологической патологией в совершенно разных областях человеческого тела. Есть абдоминальная онкологическая хирургия, онкоурология, маммология, нейрохирургия. Очень удобно иметь всё это в рамках одного учреждения, потому что, например, рак толстого кишечника даст метастазы и в легкие, и в головной мозг, и в печень. Человек, придя с серьезным, распространенным заболеванием, получит в одном месте всю помощь. Это очень выигрышный момент. Многие учреждения выполняют только какую-то часть лечения, а дальше пациент оказывается один на один [с болезнью], и ему нужно искать, где ему окажут помощь. Зачастую получается, что мы делаем абдоминальный этап, причем несколько операций, потом отдаем пациента нейрохирургам, они из головного мозга убирают метастазы, или наоборот, зависит от тактики.
Это первое отличие. Второе отличие, это высокий профессионализм. В наших руках есть очень много технологий, которые являются локомотивами развития медицины. Например, трансплантация. Это, как говорится, high-end, «топовая» отрасль медицины, которая функционирует на уровне молекулярных механизмов, не говоря уже о «ручной работе». Она «подтягивает за собой» и диагностические возможности, и опыт специалистов-хирургов. Это настолько тонкая и скрупулёзная работа, что она редко где применяется. Это работа наших фармацевтов, реаниматологов. В свое время мы не зря сделали это направление флагманским, потому что это резко подняло профессионализм врачей по широкому спектру. В результате, оказание помощи именно онкологическим пациентам, когда мы рядом имеем трансплантологию, оказывается на очень высоком уровне. Трансплантология давно уже пришла в онкологию. Если пациента не получается вылечить медикаментозно или хирургически, то сейчас мы просто можем заменить орган (по показаниям, конечно), базируясь на международном опыте, для получения максимально хороших результатов. Это очень важный момент, когда есть технология, которая всегда «прикроет» все твои самые смелые операции. Я не могу сказать, что это «развязывает руки», но это «развязывает мозг».
А ваши специалисты учились за рубежом или получали опыт исключительно на базе отечественной медицины?
Конечно, учились. Появление программы трансплантации случилось благодаря коллегам из города Эссен, потому что здесь, в России, учиться было негде и не у кого. Мы учились в Германии, и до сих пор нас связывают очень тесные связи. У нас есть ежегодный обмен, так называемая Sommerakademie ― это летняя школа, которую мы проводим либо на нашей территории, либо на территории университета Дуйсбург-Эссен (Uni-DUE). Очень многие технологии были заимствованы оттуда. Можно было ехать в Москву, Санкт-Петербург, но понятно, что они же где-то тоже учатся, а мы сразу перешагнули этот отечественный рубеж. Нашей особенностью является то, что у нас все врачи владеют иностранным языком; у нас кафедра, которая преподает только на английском языке, что позволяет свободно разговаривать и даже думать иногда на языке. Это даёт возможность очень быстро устанавливать контакт. У нас также действует программа постоянного взаимного обмена: мы ездим туда учиться, приглашаем их сюда. Приезжают к нам их анестезиологи, хирурги, нефрологи. Так что у нас в своём роде сложилась немецкая школа хирургии в трансплантологии. Это не говорит, что мы замкнулись только на них. Разного рода обмен существует постоянно, а посещение конференций, с учетом того, что знаешь язык, превращается в удовольствие. Мы также выступаем с докладами на зарубежных конференциях, что говорит и о нашем уровне тоже.
Если человек всё же боится коронавируса, можно ли отложить лечение онкологии на начальных стадиях? Как соблюсти баланс?
Онкозаболевание достаточно часто определяется на ранних стадиях. Но ранняя стадия не должна успокаивать пациента или быть каким-то определяющим фактором в его маршрутизации. Самое главное: пациент не должен сам принимать решение об отсрочке похода к врачу или о какой-то паузе перед началом лечения. Это решение должен принимать только врач. Поэтому, если у кого-то выявлено заболевание, и он реально боится инфекционных осложнений, которые могут появиться при выходе из режима самоизоляции, в любом случае нужна консультация врача. У нас [в ПОМЦ] на сегодняшний день есть множество возможностей дистанционных консультаций, мы можем дистанционно решить очень много вопросов, без личного прихода пациента.
Используете ли вы возможности телемедицины?
Я бы разделил здесь ряд вещей. Первое: телемедицина как таковая, вторая: онлайн-консультации. Телемедицина преследует особые цели ― сократить расстояние между пациентом и врачом (и не более), для того чтобы высокопрофессиональные специалисты могли получить информацию или обменяться информацией достаточно быстро, на расстоянии. Соответственно, профессионалы из центра могут консультировать пациентов из глубинки. Образно говоря, если поставить четыре томографа в сельской местности и связать их с диагностическим центром, который все это расшифровывает в городе, то можно привлечь более профессиональных специалистов, которые не работают на территории, где стоят эти томографы. Это ― телемедицина. Дистанционные консультации ― это нечто другое. На сегодняшний день создано несколько интересных платформ, которые позволяют обсуждать проблемы пациента, глядя ему в глаза. Это очень важно. Когда ты не видишь пациента, когда не чувствуешь его состояния, начинаешь принимать решение на основании заключений, снимков, результатов анализов. Мы всегда были противниками техницизма в медицине, который приводит к тому, что больного просто не осматривают. Посмотрели бумаги, приняли какое-то решение. В результате часто бывают ошибки. Почему? Потому что при сложных заболеваниях пациент должен быть союзником в принятии решений, в лечении. В противном случае, многих не удается спасти, особенно в тяжелых ситуациях, когда требуются большие сложные операции, где нужно упорство и мужество не только врача, но и пациента. Если [врач и пациент] заодно, все работает, а вот дистанционно ― не всегда. Например, по документам все хорошо, а когда видишь воочию пациента, то порой понимаешь, что он многого не выдержит.
В любом случае, пандемия вносит свои коррективы. Я всегда говорю, что в этой ситуации нет худа без добра, и развитие дистанционных, телетехнологий ― это большой шаг, и лично меня это очень вдохновляет. Это значительно расширяет географию общения с пациентами. Поскольку мы работаем очень активно со всеми субъектами ПФО, то на сегодняшний день консультации с Самарой, с Саратовом, с Пензой, которые мы проводим удаленно ― это очень удобно. Людям не надо лишний раз к нам ездить, и если есть визуальный контакт с помощью дистанционных платформ, это очень хорошо ― это 80% дела, а 20% ― это личный контакт в последующем.
Какие меры принимаются в ПОМЦ, чтобы предотвратить распространение COVID-19?
В стационарах системы ФМБА достаточно жестко контролируется санитарно-эпидемиологическая ситуация. У нас в отделениях сейчас занята примерно половина от имеющихся мощностей. Если отделение рассчитано на 30 пациентов, то в стационаре находиться будет 15, чтобы создать дистанцирование. Это очень важно. Во-вторых, существуют четкие рекомендации Роспотребнадзора по работе стационаров ― обязательное использование индивидуальных средств защиты для персонала и для пациентов, чтобы максимально оборвать все возможные пути передачи инфекции. На 100% инфекцию никогда не заблокируешь на входе ― есть серонегативные варианты, есть погрешности метода диагностики ― поэтому важна постоянная работа в направлении профилактики инфекции.
Мы по новому выстроили схему госпитализации, которая работает от главной точки ― операции. Если раньше мы назначали пациенту день госпитализации, пациент приходил и дожидался своей очереди на операцию непосредственно в отделении, то на сегодняшний день все построено наоборот. Мы сообщаем пациенту, когда он должен сдать анализ на COVID, когда он будет госпитализирован, и самое главное ― прооперирован. Сокращение сроков пребывания в стационаре является очень важным фактором в профилактике и развитии инфекции, не говоря уже о санитарно-эпидемических мерах. Тактика лечения не изменилась, изменилась тактика маршрутизации пациента на подходе к операции. Мы максимально сократили так называемые «пустые» дни, когда пациент ждет очереди на операцию. Эта схема очень хорошо работает, она очень удобная. Всё максимально четко, быстро и понятно.
Изменилась ли тактика лечения онкологических заболеваний в период пандемии?
Нет. Поменялась только схема маршрутизации, потому что протоколы лечения пациентов ― это очень важная, серьезная вещь, которая является результатом очень многих консенсусов, согласительных комиссий и т.д. На сегодняшний день появляются новые лекарственные препараты, новые схемы лечения и каждый тактический шаг в лечении того или иного заболевания ― есть результат очень большой работы, в первую очередь, работы в плане доказательной медицины. На сегодняшний день глобализация привела к тому, что мы используем единые протоколы лечения — ту тактику, которая приводит к наилучшему результату на основе доказательной медицины.
Если бы пандемия меняла какие-то схемы лечения, т.е. кому-то можно делать химиотерапию, кому-то — нельзя, то это было бы неправильно, потому что это привело бы к ухудшению непосредственных и отдаленных результатов лечения.
Если пациент с онкологией все же заболеет COVID-19, как это повлияет на тактику его лечения?
Человек должен поправиться, [т.е., вылечить инфекционное заболевание]. К нам приходят пациенты, которые уже переболели COVID-19. Соответственно, они лечились в инфекционных госпиталях. Пациенты поправились, пришли к нам, и мы продолжаем лечение. Каких-то негативных последствий, специфичных именно для COVID-инфекции, я не вижу.
Повышается ли риск заболеть COVID-19 у пациентов, перенесших хирургическое лечение онкологического заболевания?
Я считаю, что риск заболеть не меняется, другое дело ― как поведет себя организм. Если человек находится в стойкой ремиссии после онкологического заболевания, то мы зачастую не видим более тяжелого течения COVID-19. Но вообще это труднопредсказуемый момент. Например, был у нас один пациент с онкологическим заболеванием поджелудочной железы. Мы его прооперировали, операция была непростая (с учетом возраста), реабилитация была непростая. Через полгода после операции он заболел COVID-19. Он через две недели был уже дома, а через месяц постучался к нам сказать, что он жив, здоров и готов дальше лечиться. При этом, рядом с ним в инфекционном госпитале лежали молодые здоровые люди сорока с небольшим лет, которые… не все поправились. Поэтому течение болезни весьма непредсказуемо.
Что делать пациенту, если из-за вспышки COVID-19 в лечебном учреждении, где он планировал выполнить операцию, приостановлена госпитализация?
На сегодняшний день приостановки госпитализации бывают все реже и реже, это во-первых. Во-вторых, надо помнить, что онкологическое заболевание не развивается молниеносно. Оно течет медленно, очень скрытно. Когда мы диагностируем онкологическое заболевание, в среднем, ему месяцев шесть уже. Неделя или десять дней отсрочки ни на что не повлияют, но все эти решения надо принимать совместно с врачом. Если врач уверен, что необходима срочная операция, то я думаю, что он сам договорится с другим лечебным учреждением, но, как правило, этого не требуется.
Недавно вышла статья о том, как искусственный интеллект (ИИ) помогает анализировать снимки пациентов с раком молочной железы. Был очень высокий процент корректных результатов. Возможно, это приведет к тому, что, когда нет рядом специалиста, ИИ поможет быстро проанализировать снимок. Насколько врачи психологически готовы работать вместе с ИИ, или они будут сопротивляться до последнего?
Хороший вопрос! Мне очень нравится эта тема, потому что мы сейчас вошли в университетский грант как раз по применению искусственного интеллекта в онкологии. Эта схема позволяет значительно разгрузить врача. ИИ, по моему мнению, никогда не сможет заменить врача. Он может частично снять многие рутинные вещи, но заменить его никогда не сможет. ИИ можно активно применять при скрининговых исследованиях. Это делается за рубежом, а также создан центр под эгидой мэрии Москвы, где объединяются все данные компьютерных томографов, и машина очень быстро вычленяет те ситуации, которые должен консультировать врач. Результаты, где необязательно привлекать врача, где нет ничего серьезного, автоматически фильтруются. Это первое применение. Это снимет нагрузку с врачей. У нас повсеместно дефицит хороших специалистов, их надо беречь, и я думаю, что ИИ будет им в помощь.
Второй момент. Мы до сих пор не понимаем особенностей собственного мышления. Иногда два человека видят одинаковую ситуацию, но воспринимают и понимают её по-разному. Почему опытный врач, посмотрев на снимок, видит одно, а неопытный, видя то же самое, не понимает, о чем идет речь. Избавление от этого неосознанного принятия решений и есть смысл ‘machine learning’, машинного обучения. Возьмем, к примеру, гистологическое исследование, и нужен высокопрофессиональный морфолог. У нас на 1,5 миллионный город их всего 3 суперспециалиста. Но есть специалист в Москве, что касается онкологии, который «на голову выше» даже их. Он видит то, что не видят они, и на сегодняшний день поставлена задача научить машину видеть именно так. Это интересная тема. Мы уже начали в этом направлении работать, это перекликается с системой распознавания лиц. Я думаю, что в ближайшее время появится программа, которая позволит упростить работу патоморфолога, поскольку она будет выявлять те признаки, которые необходимы для постановки правильного диагноза. Это очень интересная тема, о которой можно говорить бесконечно.
27 сентября 2020 года. ГТРК "Нижний Новгород"
